الكيمياء والصيدلة > صيدلة سريرية
الداء السكري من النمط 1.5!
يتميز الداء السكري المناعي بوجود أضداد ذاتية محددة موجهة ضد جزر خلايا بيتا في البنكرياس وحاجة بدئية إلى المعالجة بالإنسولين (1) وينتشر في مرحلتي البلوغ والطفولة على نحو متساوٍ (2).
على أية حال، هناك مجموعة فرعية من الأفراد المشخصين حديثًا بالداء السكري المناعي الذاتي عند البالغين تكون معتمدة بدئيًّا على الإنسولين، وتظهر خصائص سريرية أكثر تشابهًا مع الأفراد المصابين بالداء السكري النمط الثاني (T1DM) مقارنةً مع الداء السكري النمط الأول (T1DM)، الأمر الذي قد يقود إلى خطأ في تشخيصه على أنه (T1DM) (2).
يعرف هؤلاء الأفراد على أنهم مصابون بالداء السكري المناعي الذاتي الخافي عند البالغين (LADA)، وهو شكل خاص من الداء السكري المناعي الذاتي (3,4)، أكثر تغايرية من T1DM الذي يبدأ في مرحلة الشباب، ويتميز بتطور أبطأ من ناحية فشل خلايا بيتا والمعالجة بالإنسولين (الشكل 1) (5,6).
يعدُّ (LADA) النوع الأكثر انتشارًا بين أنواع الداء السكري المناعي الذاتي عند البالغين، ويمثل قرابة 2% إلى 12% من حالات الداء السكري الكلية عند جمهرة البالغين (7). يشترك هذا المرض بخصائص ظاهرية وجينية ومرضية مع نمطي الداء السكري الأول والثاني، ولهذا السبب يعرف أيضًا بالداء السكري من النمط 1.5.(8)
الشكل 1 الذي يوضح تغايرية الداء السكري والداء السكري المناعي الذاتي الخافي (LADA) عند البالغين، والذي يتمتع بخصائص سريرية ومناعية تقع بين نمطي الداء السكري الأول (T1DM) والثاني (T2DM)، GADA ضد ديكربوكسيلاز حمض الغلوتامي الذاتي، HLA مستضد الكريات البيضاء البشرية (9):
التشخيص:
يستند تشخيص LADA إلى المعايير المقترحة من قبل جمعية مناعة الداء السكري وهي (أ) العمر إذ تكون ذروة حدوث المرض عند الأفراد فوق 30 سنة، (ب) وجود أضداد خلايا جزر بصرف النظر عن عيارها أو عددها أو نوعية الحاتمة المستضدية، و(ج) عدم تحمل الإنسولين لما لا يقل عن 6 أشهر بعد التشخيص (10).
إن وجود LADA بوصفها وحدة سريرية مميزة ما زال موضوعًا للنقاش، نظرًا إلى اعتبار العديد من الباحثين والسريريين T1D وLADA وجهين لعملة واحدة من الداء السكري المناعي الذاتي. كما شُكك في موثوقية المعايير المذكورة سابقًا على نحو متكرر، لأنها كما يبدو غير قادرة على شمل الطيف الواسع للتظاهر السريري متغاير المنشأ لـ(LADA) (11).
من جهة أخرى يجدر الإشارة إلى أن التعريف الذي يحاول شمل أعضاء ينتمون إلى صف متغاير المنشأ يصبح بالضرورة مبهمًا لكي يتضمن أكبر عدد ممكن من الأفراد. وبالنتيجة، لا توجد قواعد تشخيصية واضحة في الوقت الحاضر، وغالبًا ما يُشخص المصابون بـ LADA خطأً على أنهم مصابون بـ T2D على نحو رئيس بمعدلات تشخيص خاطئ ما بين 5% و10% (12).
العلاج:
إن التغايرية الشديدة لمرض LADA التي تنشأ على نحو رئيس من تعريفه تجعل من وضع خوارزمية خطة علاج قياسية أمرًا صعبًا (13).
جدول يوضّح إيجابيات وسلبيات خيارات علاجية متنوعة لتدبير (LADA) (13).
| السلبيات | الإيجابيات | الصف العلاجي |
| زيادة خطر انخفاض سكر الدم وزيادة الوزن.
ليست ضرورية للأفراد ذوي الإنتاج الداخلي الكافي. |
فعالية ومأمونية مثبتتان.
القدرة على كبت المناعة الذاتية. |
الإنسولين. |
| دليل محدود فيما يخص LADA. | البغوانيدات (ميتفورمين). | |
| زيادة الوزن.
غير فعالة عند الأفراد النحيلين. |
دور مهم في المحافظة على كتلة خلايا بيتا.
مفيدة عند الأشخاص ذوي مقاومة الإنسولين العالية. |
الثيازوليدينديونات. |
| خطر عالٍ لانخفاض سكر الدم.
يمكن أن يؤدي استعمالها فيه إلى اشتداد حالة (سَوْرة) المناعة الذاتية |
تكلفة قليلة. | السلفونيل يوريا. |
| تأثيرات طفيفة في سكر الدم. | خصائص منظمة للمناعة.
دور مهم في المحافظة على عيوشية ووظيفة خلايا بيتا. |
مثبطات DPP-4. |
| تأثيرات جانبية في معدية معوية. | تأثيرات مثلى في HbA1C ومشعرات وظيفة خلايا بيتا. | ناهضات مستقبل GLP-1. |
| زيادة خطر DKA. | دليل محدود فيما يخص LADA. | مثبطات SGLT2. |
الاختصارات: DKA الحماض الكيتوني السكري، DPP-4 دي ببتيديل ببتيداز-4، GLP-1 الببتيد المشابه للغلوكاغون-1، HbA1C الخضاب السكري، SGLT2 ناقل الصوديوم غلوكوز 2.
نظرًا إلى أن الإنسولين والعوامل الخافضة للسكر وحدها غير كافية للتحكُّم بمستويات الغلوكوز مع مرور الوقت، تظهر أهمية مفهوم آخر هو العلاجات المشتركة التي توفر تحكمًا مديدًا بمستوى الغلوكوز وتؤخر ترقي المرض عند مرضى LADA.
على سبيل المثال تقترح العديد من الدراسات تأثيرًا إضافيًّا أمثل لمثبطات DPP-4 وفيتامين D في الداء السكري المناعي الذاتي، ولم تتضح الآليات الدقيقة لتلك الملاحظات كاملًا. يعتقد أن التنظيم المناعي وإنقاص الاستجابة المناعية وتخفيض الاستموات الخلوي التي تقود إلى الحفاظ على مخزون خلايا بيتا مسؤولة عن التأثيرات الإيجابية لهذه المعالجة المشتركة في LADA.
توضح الموجودات البحثية الجديدة عن الآلية الإمراضية للداء السكري المناعي الذاتي التعقيد الشديد للعوامل المسببة، وتؤكد أنه ليس بالإمكان دائمًا فصل الأنواع المختلفة للداء السكري عن بعضها ببعض.
وهذا ما أعاد فتح النقاش عن موثوقية نظام تصنيف الداء السكري وقدرته على تطوير البحث وتسهيل تدبير المرضى. استنادًا إلى ذلك تعظم الحاجة إلى أساليب علاجية حديثة فردية تتركز حول المريض. ووضع تعريف LADA جديد قادر على شمل التغايرية الجميلة للطيف السريري لداء السكري من شأنه أن يطور تحويل الموجودات البحثية إلى ممارسات سريرية يومية (13).
المصادر:
2. Mishra R, Hodge K, Cousminer D, Leslie R, Grant S. A Global Perspective of Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Trends in Endocrinology & Metabolism. 2018;29(9):638-650.
3. Tuomi T, Groop L, Zimmet P, Rowley M, Knowles W, Mackay I. Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease. Diabetes. 1993;42(2):359-362.
4. Maddaloni E, Lessan N, Al Tikriti A, Buzzetti R, Pozzilli P, Barakat M. Latent Autoimmune Diabetes in Adults in the United Arab Emirates: Clinical Features and Factors Related to Insulin-Requirement. PLOS ONE. 2015;10(8):e0131837.
5. Pozzilli P, Di Mario U. Autoimmune Diabetes Not Requiring Insulin at Diagnosis (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult): Definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care. 2001;24(8):1460-1467.
6. Leslie R, Williams R, Pozzilli P. Type 1 Diabetes and Latent Autoimmune Diabetes in Adults: One End of the Rainbow. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(5):1654-1659.
7. Naik R, Brooks-Worrell B, Palmer J. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(12):4635-4644.
8. Koufakis T, Karras S, Zebekakis P, Kotsa K. Results of the First Genome-Wide Association Study of Latent Autoimmune Diabetes in Adults further highlight the need for a novel diabetes classification system. Annals of Translational Medicine. 2018;6(S2):S102-S102.
9. Pieralice S, Pozzilli P. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Review on Clinical Implications and Management. Diabetes & Metabolism Journal. 2018;42(6):451.
10. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2014;38(Supplement_1):S8-S16.
11. Pieralice S, Pozzilli P. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Review on Clinical Implications and Management. Diabetes & Metabolism Journal. 2018;42(6):451.
12. Mishra R, Hodge K, Cousminer D, Leslie R, Grant S. A Global Perspective of Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Trends in Endocrinology & Metabolism. 2018;29(9):638-650.
13. Koufakis T, Katsiki N, Zebekakis P, Dimitriadis G, Kotsa K. Therapeutic approaches for latent autoimmune diabetes in adults: One size does not fit all. Journal of Diabetes. 2019;12(2):110-118