تدبير مرضى الاضطرابات الدموية في العيادة السنية

تتكون أمراض الدم من مجموعة من الأمراض المرتبطة بالدم التي يمكن أن تعود لأسباب وأشكال سريرية مختلفة (1). 

تأتي الهيموفيليا من بين اضطرابات عيوب التخثر الخلقية. 

فالهيموفيليا A تحدث نتيجة نقص العامل الثامن أو ما يُدعَى العامل المضاد للناعور، وهو صفة موروثة متنحية مرتبطة بالصبغي x موجودة عند الذكور. 

الهيموفيليا B يحدث نتيجة نقص العامل التاسع. 

أما داء فون ويلبراند فهو يمثل المرض الأكثر شيوعًا بمعدل (١ إلى١٠٠٠)، ويصنف من النمط الأول  إلى الرابع  الذي يختلف بشدته (2). 

يبدي الهيموفيليا مظاهر فموية متعددة؛ كظهور حبرات وكدمات موضعية على سطح الغشاء المخاطي، وحدوث نزف لثوي مطول عفوي أو ناجم عن الصدمات، ونادرًا تدمي المفصل الفكي الصدغي (1).  

يعتمد تدبير هؤلاء المرضى في الإجراءات السنية غير الجراحية على شدة المرض ونوع الإجراءات السنية التي تتراوح بين التخدير الموضعي: تخدير العصب السني السفلي، التقليح تحت اللثوي، أو المعالجات الترميمية المترافقة باستخدام شرائط المسندة. 

تتضمن التدابير الموصى بها:

1- الهيموفيليا A: استخدام حمض الترانيكساميك فمويًّا أو تعويض العامل، أو استخدامهما معًا. 

2-  الهيموفيليا B : استخدام الترانيكساميك، أو prothrombinex-HT أو استخدامهما معًا. 

3- داء فون ويلبراند : يتضمن البروتوكول استخدام حمض الترانيكساميك فمويًّا، أو العامل الثامن، أو ديسموبريسين، أو استخدام حمض الترانيكساميك فمويًّا مع العامل الثامن. 

4- لا يوجد أي تغطية موصى بها للمعالجات اللبية الاعتيادية، والعلاجات الترميمية، وتقويم الأسنان في داء فون ويلبرند أو الهيموفيليا ذات الشدة الخفيفة أو المعتدلة؛ لكن ينبغي الحذر مع مرضى الهيموفيليا ذوي النزف الحاد.

5- يوصى بالمضمضة بحمض الترانيكساميك، عند التلقيح اللثوي، وفي الحالات الشديدة من الأمراض حول السنية مع داء فون ويلبراند نمط 3، يوصى بالعلاج في المراكز العلاجية للهيموفيليا أو في مشفى يقدم خدمات سنية.

أما فيما يتعلق بالإجراءات الجراحية السنية تتضمن التوصيات ما يأتي:

1- يوصى بالقلع بحذر، واستخدام مرقئ قابل للامتصاص مع تنفيذ خياطة محكمة بخيوط قابلة للامتصاص وذلك مع مرضى الهيموفيليا المعتدلة، ومرضى النمط الأول والثاني من داء فون ويلبراند. 

2- الإجراءات الجراحية الموصى بها مع مرض فون ويلبراند النمط ٣، والنمط الشديد من الهيموفيليا تتضمن إجراء المعالجات في مراكز علاج الهيموفيليا، أو في مشفى يقدم خدمات سنية. 

للسيطرة على الألم يمنع استخدام الأسبرين، وينبغي مناقشة استخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs مع اختصاصي أمراض الدم لدى المريض (3).  

فقر الدم المنجلي: هو مرض وراثي انحلالي مزمن تسببه طفرة على الكروموسوم 11؛ مما ينتج عنه استبدال حمض الغلوتاميك بالفالين في الموقع 6، ويُعدُّ هذا التغيير البنيوي هو المسؤول عن التعديل في ثبات وانحلالية الكرية الحمراء وشكلها. 

يؤدي فقر الدم المنجلي إلى مجموعة من المظاهر الفموية، منها:

شحوب الغشاء المخاطي باللون الأصفر، تأخر بزوغ الأسنان، مشكلات بنيوية على مستوى الميناء والعاج السني، اضطراب الإطباق، فرط تشكل الملاط، وبشكل غير شائع، مشكلات حول سنية عند الأطفال، وفي بعض الحالات يظهر لب الأسنان مظهر تكلس مشابه لسن صغيرة الذي ينتج عن تجلط الأوعية الدموية التي تغذي المنطقة. 

أكثر المضاعفات الفموية شيوعًا، وهي ترافق تطور الخلايا المنجلية مع إفقار لنقي العظم والبنى العظمية المجاورة، وكذلك حدوث التهاب العظم والنقي، والاعتلالات العصبية لأعصاب الفك السفلي، وحدوث نخور سنية عديمة الأعراض؛ إضافة إلى آلام فموية وجهية (1).  

يوجد مجموعة من الاعتبارات في أثناء تقديم العلاجات السنية مع مرضى فقر الدم المنجلي منها:

1- جعل المواعيد في الفترة الصباحية، مع عدم إطالة وقت المعالجة. 

2- يفضل التخدير الموضعي لعلاج هؤلاء المرضى لأنه لا يقلل من أوكسجين الدم، ويفضل استخدام الليدوكائين 2% مع مقبض وعائي، إذا كانت إجراءات المعالجة تتطلب تخديرًا عميقًا؛ مثل عملية القلع. 

3- لا يشكل غاز النتروس مضاد استطباب؛ ما دامت نسبة تركيز الأوكسجين50% محافَظًا عليها. 

4- تساعد المهدئات الفموية في تقليل القلق قبل الجراحة، ويجب استخدام جرعات خفيفة منه، ولكن في حال الحاجة إلى جرعات معتدلة يمكن إعطائها مع تطبيق الأوكسجين عبر قنية أنفية، ويقترح استخدام الهيدروكلورال أو الفاليوم، بوصفه إجراءً مسبقًا للسيطرة على القلق. 

5- معظم إجراءات طب الأسنان تسبب شكلًا من أشكال تجرثم الدم؛ لذلك يجب أن يتصل طبيب الأسنان مع الطبيب المختص؛ لتحديد نظام المضادات الحيوية الموصى بها. 

6- العلاج الوقائي هو الأسلوب المثالي مع هؤلاء المرضى. 

7- العلاجات يجب ألا تبدأ في أثناء حدوث نوبة خلايا منجلية ما لم يكن هناك حالة إسعافية؛ إذ يجري تدبيرها فيقلل من العدوى والإزعاج. 

8- بعض التقارير أشارت إلى أن الالتهابات اللثوية إذا كانت شديدة بما فيه الكفاية، يمكن أن تحرض نوبة خلايا منجلية (نوبة تمنجل). 

9- يجب انتقاء العلاجات التقويمية بدقة؛ فهؤلاء المرضى لديهم سوء إطباق وتشوهات هيكلية، وقد يحسن تصحيحها من نفسية الطفل؛ لكن قد تحدث بعض أشكال العلاجات التقويمية عدوى بكتيرية. 

10- يجب أن تُصمَّم أجهزة التقويم بطريقة تمنع حدوث تهيج في النسج الرخوة. 

11- يجب تجنب استخدام محلول اللاكتات رينجر في العلاجات الجراحية؛ لأنها تسبب الحماض اللبني. 

12- استخدام الأسيتامينوفين لعلاج الألم. 

1- تجنب الجراحات الاختيارية؛ مثل قلع الأسنان المنطمرة اللاعرضية (5).  

تُعرف اللوكيميا على أنها مجموعة من الخلايا الخبيثة المختلفة فيما بينها التي تتميز بالإفراط في إنتاج خلايا الدم البيضاء التي تظهر في الدم بشكلها غير الناضج. 

يمكن تصنيف المضاعفات الفموية للوكيميا إلى:

- أولية: تتميز بتضخم اللثة والتهابها.

- ثانوية: ترتبط بنقص الصفيحات وقلة الكريات البيضاء الحبيبية، والتي تؤدي إلى ميل أكبر لنزف اللثة، وزيادة التعرض للأخماج؛ مثل داء المبيضات البيض، والقوباء البسيط.

- ثالثية: تأتي عواقب لعلاج اللوكيميا كيماويا" التي تتظاهر بتقشر المخاطية الفموية، ووجود تقرحات مؤلمة يمكن أن تكون معممة؛ إضافة إلى جفاف الفم (1).   

يكون تدبير العلاجات الفموية لمرضى اللوكيميا على ثلاث مراحل :

1- قبل البدء بعلاج اللوكيميا : يجب أن يفحص طبيب الأسنان فحصًا مفصلًا للأسنان، ويطلب صورة شعاعية، ويقلع الأسنان ذات الإنذار المشكوك به قبل 10_14 يومًا على الأقل، ويقلّح الأسنان؛ إضافة إلى تطبيق العلاجات الوقائية؛ مثل تطبيق الفلورايد وسادات الوهاد والميازيب.

 كذلك يوصى بوضع حشوات مؤقتة على النخور السنية في هذه المرحلة، وتأجيل علاجها إلى فترة هجوع المرض؛ إضافة إلى إعطاء تعليمات تنظيف الأسنان للمريض وأبويه باستخدام فرشاة ناعمة مرتين يوميًّا واستخدام الخيوط السنية. 

2- في أثناء علاج اللوكيميا: 

إن المضاعفات الفموية في أثناء العلاج تشمل: التهاب الغشاء المخاطي، نزف لثوي، داء المبيضات البيض، الهربس البسيط، جفاف الفم، حدوث أخماج جرثومية انتهازية. 

قد يجد الطفل أن تفريش الأسنان مؤلم للغاية: لذا من المهم جدًّا المضمضة بكلورهيكسيدين 0،12 % مدة دقيقة واحدة يوميًّا؛ إذ أُثبتت فعاليته في الوقاية من التهاب الغشاء المخاطي الفموي. 

وقد أكدت الدراسات الكفاءة السريرية لعقار palifermin، والعلاج الليزري بالأشعة تحت الحمراء ذات المستوى المنخفض، والعسل في علاج التهاب الغشاء المخاطي عند المرضى الأطفال. 

ويجب علاج الالتهابات الفطرية؛ مثل المبيضات البيض عن طريق النيستاتين 100000 وحدة/ مل أربع مرات يوميًّا، مع الانتباه لعدم استخدامه بوقت المضمضة بكلورهيكسيدين نفسه؛ إذ يجب وضع فاصل زمني بين استخدام العقارين.

 أما فيما يخص آفة الهربس البسيطة التي توجد عادةً في تجويف فم المرضى الخاضعين للعلاج الكيميائي؛ فإن استخدام الأسيكلوفير الموضعي فعال للغاية في الالتهابات الحادة؛ إضافة إلى ذلك يمكن وصف اللعاب الصناعي وعلكة خالية من السكر لعلاج جفاف الفم. 

3- بعد علاج اللوكيميا:

إجراء متابعة دورية في هذه المرحلة لمراقبة صحة الفم بفواصل زمنية تتراوح بين 3_6 أشهر. 

يمكن علاجهم خلال فترة هجوع المرض كمرضى عاديين؛ على الرغم من أن الفحوصات الدموية مطلوبة إذا وجد علاج جراحي. 

ويجب تفريش الأسنان بمعجون مزود بالفلورايد، واستخدام غسول فلورايد الصوديوم 0،05 % بدلًا من كلورهيكسيدين 

وأخيرًا؛ قد تشمل التشوهات الفموية عند الأطفال المصابين بسرطان الدم: نقص تنسج الميناء، توقف نمو الأسنان، حدوث اضطرابات في نضج الأسنان، وقد يكون لهذه التشوهات تأثير كبير على الجمالية والوظيفة والإطباق؛ لذلك قد يحتاج المريض إلى ترميمات تجميلية، وأجهزة تقويمية، وإجراءات علاجية أخرى (4). 

المصادر: